Bulletin d'adhésion
Vous pouvez télécharger le bulletin d'adhésion ou imprimer la page ci dessous.
 

BULLETIN D’ADHESION

Association des Trufficulteurs de Lot-et-Garonne

ou DE RENOUVELLEMENT 2011

 

Pour les anciens, les nouveaux ou ceux qui auraient oublié d’adhérer pour 2011

Madame, Monsieur : __________________________ Prénom : ______________________

Adresse : _________________________________________________________________

Code Postal : __________ Commune : __________________________________________

( : __________________ e-mail : _____________________________________________

( : __________________

 

Vous êtes :

o Nouvel adhérent à l’Association des Trufficulteurs recevant une subvention, 120 € pour 3 ans d’adhésion plus les frais de dossier

o Nouvel adhérent sans subvention à l’Association des Trufficulteurs 35 €

o Renouvelle son adhésion 35 €

 

Par virement : IBAN FR56 2004 1010 0107 2968 0Z02 223   BIC PSSTFRPPBOR à la Banque postale

Ou veuillez joindre un chèque libellé au nom de l’Association des Trufficulteurs de Lot-et-Garonne, représentant votre cotisation pour l’année 2011.

Veuillez retourner ce chèque à une des adresses suivante :

 

Mme Brigitte DUPRAT

Association des Trufficulteurs de Lot-et-Garonne

Chambre d’Agriculture

271 rue de Péchabout

BP 80349

47008 AGEN CEDEX

 

 

M BENOIST Cyril

Association des Trufficulteurs de Lot-et-Garonne

BRIOS

47360 MONTPEZAT D’AGENAIS

Vous avez connu l’Association

o par la presse

o par un ami

o autre : _________________________________________________________________

 

 

Fait à : __________________ le _________________

 

Signature

 

 

 

 

Si vous avez des questions n’hésitez pas, un membre de votre secteur vous répondra.

                       

                       

                       

 

Ces informations sont nécessaires à notre société pour traiter votre demande.

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